Caso clinico n° 4

TB anywhere, TB everywhere. Il primo caso di TB MDR trattato con un nuovo regime breve (BPaL) in Italia

M. ha 20 anni, è nata in Ucraina ma è venuta qualche anno fa in Italia con la sua famiglia salvo poi tornare a casa dei nonni per fare l’Università a Kiyv.

Pochi mesi dopo il rientro ha cominciato a sentirsi stanca e per un po’ ha pensato fosse lo stress degli studi. Man mano comparivano anche febbricola, sudorazioni notturne e tosse che da secca è diventata produttiva.

Il dottore dei nonni ha provato a darle un ciclo di amoxiclavulanato ma, visto che non rispondeva, le ha fatto fare un esame dell’espettorato che è risultato positivo per il bacillo di Koch integrato da un test rapido che ha confermato che si trattava di tuberculosis e che, purtroppo, era resistente al principale farmaco contro la TB, la rifampicina.

A quel punto M. ha eseguito una Rx e una Tc torace che hanno confermato la presenza di un vistoso addensamento escavato in campo medio a sinistra con altre zone intorno di infiammazione iniziale.

La diagnosi di TB resistente alla rifampicina era fatta ma le analisi successive hanno esteso il profilo di resistenza a tutti i farmaci di prima linea e ai chinolonici. Per fortuna alcuni farmaci di più recente scoperta risultavano ancora sensibili per cui la nuova definizione era TB pre-XDR, cioè quasi “estremamente resistente”.

M. ha iniziato un regime innovativo definito BPaL dalle sigle dei 3 farmaci che lo compongono (Bedaquilina, Protionamide e Linezolid) che si effettua normalmente per 6 mesi. Quasi subito però la minaccia della guerra ha convinto la madre di M. ad andare in aereo a prenderla per riportarla in Italia ed in effetti gli eventi bellici hanno obbligato M. e la madre a rientrare via terra attraversando i Balcani in pulmino.

Arrivata in Italia si è recata presso il Centro di Riferimento di Villa Marelli a Milano, dove è stata presa in carico ma le è stata riscontrata subito una tossicità epatica da farmaci per cui ha dovuto sospendere per 15 giorni la terapia. I controlli successivi hanno consentito la ripresa ddella terapia e un progressivo miglioramento dei sintomi e della radiografia salvo poi, al 6° mese, in previsione della conclusione, l’esame dell’espettorato è tornato positivo dopo oltre 4 mesi di negatività.

Anche la Tc torace era migliorata ma persisteva un ampia cavità per cui, in attesa di definire la vitalità dei batteri osservati all’ultimo controllo, si è preferito optare per un allungamento di 3 mesi della terapia. In effetti poi non c’è stata crescita al colturale per cui si è dedotto che si trattata di bacilli morti che venivano eliminati dalla ampia caverna residua, e al 9° mese M. è stata dichiarata guarita.

Ora effettua i controlli post-dimissione e tutto sembra spento. M. ha ripreso gli studi in Italia.

Figura 1: Sezioni coronali della Tc torace di M all’inizio della terapia (a) e al controllo 6 mesi dopo la fine della terapia

Il caso di M. ci insegna che la TB, anche resistente ai farmaci, è una malattia da cui si può guarire purché trattati con regime idonei in centri esperti, capaci di gestire i problemi di tollerabilità dei farmaci e le possibili modifiche dei protocolli, se necessarie.

Per fortuna M. è arrivata in Italia con quasi tutti i documenti degli esami fatti in Ucraina ma molto più spesso questo non succeed per cui la possibilità di scambi di informazioni tra i Centri di cura anche di Paesi diversi è fondamentale per la gestione dei casi, alla luce del fatto che anche in Paesi a bassa endemia, fenomeni come carestie, emergenza climatica e guerre che causano spostamenti di individui o interi gruppi di popolazione, non consentono di abbassare la guardia nei riguardi della tubercolosi.

Per saperne di più consigliamo di consultare il sito della Associazione STOP TB Italia ( https://stoptb.it  ) che da anni promuove la conoscenza e la formazione sulla malattia di operatori sanitari e sociali in Italia e sostiene un programma di controllo della malattia in Senegal, e di ascoltare il podcast “Ti racconto la Tibiccì” su Spreaker, per conoscere in brevi episodi la storia del rapporto millenario tra uomo e bacilli, che hanno influenzato credenze, abitudini, la letteratura, la musica e la pittura.