Caso clinico n° 5

Quando l’asma non spiega tutto

Insufficienza respiratoria notturna da ipoventilazione in un paziente con obesità grave e claustrofobia severa.

Introduzione
La dispnea persistente nel paziente obeso viene spesso inizialmente ricondotta a scarso controllo dell’asma o a decondizionamento. Tuttavia, in presenza di obesità severa e sintomi respiratori prevalenti nelle ore notturne, è necessario considerare anche quadri di ipoventilazione notturna, non sempre accompagnati da una sindrome delle apnee ostruttive del sonno clinicamente significativa.

Presentiamo il caso di un paziente adulto con obesità grave, asma bronchiale e severa claustrofobia, nel quale il percorso diagnostico è risultato particolarmente complesso sia per la presenza di plurime comorbidità sia per l’impossibilità pratica di accedere facilmente alle strutture ospedaliere.

Caso Clinico
Paziente di sesso maschile, adulto, affetto da obesità severa (BMI progressivamente aumentato fino a circa 44 kg/m²), grave disturbo psichiatrico, claustrofobia marcata e asma bronchiale già in terapia inalatoria ad alte dosi. Fumatore. In anamnesi si segnala inoltre episodio di pericardite acuta nel 2022, successivamente esitata in minimo versamento pericardico stabile e non emodinamicamente significativo.

A partire dal 2022 il paziente ha presentato asma bronchiale in scarso controllo, con episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, dispnea e riacutizzazioni che hanno richiesto in più occasioni incremento della terapia inalatoria, aerosol e cicli di corticosteroidi. Nel novembre 2025, alla luce delle ripetute riacutizzazioni, è stata posta indicazione specialistica a rivalutazione allergologico-pneumologica e successivamente impostata triplice terapia inalatoria.

Nonostante ciò, il paziente continuava a riferire mancanza di fiato, facile affaticabilità e peggioramento notturno dei sintomi. Il monitoraggio incruento della saturazione arteriosa notturna eseguito il 5 febbraio 2026 in aria ambiente ha mostrato una globale e costante desaturazione per tutta la durata dell’esame, con alcune oscillazioni compatibili inizialmente con possibili apnee notturne; il referto concludeva per tracciato positivo per insufficienza respiratoria notturna.

Per la marcata claustrofobia, tale da rendere estremamente difficoltoso perfino il trasporto in auto verso l’ospedale, è stata organizzata una valutazione pneumologica domiciliare. Alla visita specialistica del 10 marzo 2026 emergeva che la polisonnografia non documentava una sindrome apnoica significativa (AHI 4,7/h), mentre evidenziava roncopatia importante per circa l’85% del tempo di registrazione. La spirometria basale mostrava invece un quadro restrittivo non reversibile dopo broncodilatazione. Integrando questi dati con la restante documentazione clinica, lo pneumologo concludeva per un quadro di verosimile insufficienza respiratoria notturna da ipoventilazione, suggerendo approfondimento in ambiente ospedaliero con emogasanalisi arteriosa, spirometria completa e valutazione ORL, anche in considerazione di una possibile ostruzione nasale, allo scopo di impostare un eventuale trattamento ventilatorio.

Discussione
Il caso è interessante perché mostra come, in un paziente con diagnosi già nota di asma, la persistenza della dispnea non fosse spiegata esclusivamente dalla componente bronchiale. L’assenza di una franca OSAS alla polisonnografia, associata però a desaturazione notturna persistente e a pattern restrittivo, orienta maggiormente verso un disturbo di ipoventilazione correlato all’obesità. In questo contesto, l’asma può aver rappresentato un elemento concomitante ma non l’unico responsabile del quadro clinico.

Un ulteriore aspetto rilevante è rappresentato dalla claustrofobia severa, che ha avuto un impatto concreto sull’accesso alle cure, ritardando il completamento dell’iter diagnostico e imponendo l’attivazione di una visita specialistica domiciliare. Questo elemento ricorda quanto i fattori psichiatrici e comportamentali possano influenzare in modo sostanziale la gestione delle patologie croniche.

Conclusioni
Nei pazienti con obesità grave, asma apparentemente non ben controllata e desaturazioni notturne, è opportuno considerare anche una ipoventilazione notturna, soprattutto quando la polisonnografia non documenta una vera sindrome apnoica ostruttiva. Il caso sottolinea inoltre l’importanza di adattare il percorso diagnostico alle fragilità del paziente: in situazioni selezionate, anche una valutazione specialistica domiciliare può risultare decisiva per orientare correttamente il sospetto clinico e programmare gli approfondimenti successivi.