Riceviamo dal Dott. Nicola Dardes e volentieri pubblichiamo
Le persone affette da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) presentano già una compromissione della funzione respiratoria.
Per questo, l’idea di dover rimuovere tutto o parte di un polmone può risultare particolarmente scoraggiante per i soggetti con BPCO, soprattutto quando devono affrontare anche una diagnosi di tumore polmonare.
È quanto ha dichiarato Joseph S. Friedberg, MD, durante una presentazione al GOLD International COPD Conference.
“Quando indicato, l’intervento chirurgico rimane l’opzione terapeutica più efficace per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), anche nei pazienti con BPCO e tumore polmonare”, ha affermato Friedberg, professore presso il Dipartimento di Medicina e Chirurgia Toracica della Lewis Katz School of Medicine della Temple University di Philadelphia.
Per il NSCLC sono disponibili anche opzioni meno invasive, tra cui ablazione con radiofrequenza, ablazione a microonde, terapia fotodinamica e crioterapia.
Tuttavia, il trattamento non invasivo standard per il NSCLC in stadio iniziale, in particolare nei pazienti non operabili, è la radioterapia stereotassica corporea (SBRT).
La SBRT consente di erogare dosi elevate e mirate di radiazioni direttamente sul tumore, risparmiando il più possibile i tessuti sani circostanti, e generalmente prevede da tre a cinque sedute.
Secondo Friedberg, i pazienti con BPCO si trovano spesso “tra l’incudine e il martello”. La ridotta riserva polmonare, soprattutto in alcune forme di BPCO, può rendere questi pazienti più vulnerabili ai danni indotti dalle radiazioni.
Infiammazione cronica, enfisema e alterazioni del microcircolo sono tra i fattori che amplificano la tossicità della radioterapia.
Tra le possibili complicanze della radioterapia polmonare nei pazienti con BPCO vi sono:
- declino accelerato della funzione respiratoria e riacutizzazioni della BPCO
- aumento del rischio di polmonite attinica e fibrosi polmonare
- lieve incremento del rischio di mortalità, soprattutto nei pazienti sottoposti a SBRT o chemioterapia
Secondo Friedberg, la chiave per gestire con successo pazienti con BPCO e tumore polmonare è il lavoro di squadra. È fondamentale un approccio multidisciplinare che includa una valutazione cardiopolmonare completa. Ciò è, infatti, utile per stratificare il rischio e prevedere l’impatto di una resezione polmonare sulla qualità di vita del paziente.
Prima dell’intervento, è importante ottimizzare le condizioni cliniche attraverso: cessazione del fumo, riabilitazione respiratoria, adeguato supporto nutrizionale, tutte le indicazioni fornite dallo pneumologo.
Tuttavia, come sottolineato da Friedberg, “la vera battaglia inizia dopo l’operazione”.
Un controllo ottimale del dolore postoperatorio, ad esempio mediante analgesia epidurale toracica controllata dal paziente, è essenziale. Sia per prevenire la riduzione degli atti respiratori, sia per favorire la tosse efficace e incentivare la mobilizzazione precoce.
La scelta della strategia chirurgica
Con l’indicazione all’intervento, le opzioni comprendono tecniche mininvasive come la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) e la chirurgia robotica. Oltre a resezioni parziali come la resezione a manicotto (sleeve resection) e la resezione a cuneo (wedge resection).
Diversi studi recenti, inclusa una meta-analisi, supportano l’utilizzo della resezione a manicotto rispetto a resezioni più estese. Evidenziando, in tale ipotesi, una minore morbilità e mortalità operatoria rispetto alla pneumonectomia.
Inoltre, studi recenti suggeriscono che la segmentectomia possa essere equivalente alla lobectomia per tumori in stadio I di dimensioni inferiori a 2 cm.
Le resezioni a cuneo rappresentano in alcuni casi la migliore o unica opzione, ma la selezione del paziente è fondamentale.
Uno studio del 2023 non ha evidenziato differenze significative nella sopravvivenza libera da malattia a 5 anni tra pazienti con NSCLC molto precoce trattati con resezione a cuneo rispetto a segmentectomia. Sebbene la popolazione in esame non fosse esclusivamente di pazienti con BPCO.
Per quanto riguarda il trapianto di polmone, i dati attuali non ne supportano l’utilizzo al di fuori di contesti sperimentali. Questo a causa dell’alto tasso di recidiva e dei risultati a lungo termine poco favorevoli.
In conclusione, è importante una selezione accurata dei pazienti e l’ottimizzazione delle condizioni preoperatorie. In più l’attenzione alla riabilitazione respiratoria e una gestione postoperatoria meticolosa.
Tutti questi aspetti consentono, quindi, di effettuare in sicurezza la chirurgia del tumore polmonare anche nei pazienti con BPCO.
I principi di gestione dei pazienti con BPCO e tumore polmonare non differiscono sostanzialmente da quelli dei pazienti senza BPCO. È ciò che afferma Douglas Arenberg, MD, professore di Medicina presso la Divisione di Pneumologia e Terapia Intensiva dell’Università del Michigan.
Le persone con BPCO presentano un’elevata incidenza di malattie cardiovascolari. Pertanto il rischio cardiologico è sempre oggetto di attenta valutazione dei chirurghi.
Negli ultimi 25–30 anni, la prospettiva clinica è cambiata: i test di funzionalità polmonare, un tempo determinanti per stabilire l’idoneità chirurgica, non rappresentano più l’unico criterio decisionale.
Molti pazienti con enfisema severo ma buona capacità di esercizio possono tollerare una resezione chirurgica. Soprattutto grazie alle moderne tecniche mininvasive e meno dolorose, che favoriscono un recupero più rapido.
Secondo Arenberg, il miglior predittore di come il paziente si sentirà il giorno dopo l’intervento è il suo livello di forma fisica il giorno prima dell’operazione.
Un altro aspetto importante è che molti tumori polmonari si sviluppano in aree già compromesse dall’enfisema e funzionalmente poco attive.
La rimozione di queste porzioni di polmone non funzionante può avere un impatto minore sulla funzione respiratoria postoperatoria rispetto a quanto si potrebbe temere.
In alcuni casi, frutto di selezione, i medici possono utilizzare mappature preoperatorie della ventilazione e perfusione per stimare la funzione residua.
L’idoneità chirurgica viene valutata dal chirurgo caso per caso. Tra i fattori che possono limitare un approccio mininvasivo vi sono cicatrici importanti, aderenze da precedenti interventi, radioterapia toracica o infezioni. Oltre a complicanze pleuriche che rendono difficile l’accesso alle strutture ilari.
Anche tumori di grandi dimensioni possono rappresentare una sfida tecnica, sebbene le attuali tecniche mininvasive consentano oggi resezioni che in passato sarebbero state impensabili.
Per quanto riguarda la ricerca futura, il dibattito sull’efficacia comparativa tra SBRT e chirurgia nei tumori polmonari in stadio iniziale è ancora aperto.
Sebbene la SBRT sia altamente efficace, può rendere complesso il monitoraggio radiologico successivo, poiché le cicatrici post-radioterapia possono essere difficili da distinguere da eventuali recidive tumorali.
Le opzioni terapeutiche per il tumore polmonare sono in continua evoluzione grazie ai progressi nella terapia sistemica, nella radioterapia e nelle tecniche chirurgiche.
Orientarsi tra le nuove possibilità terapeutiche per offrire ai pazienti la migliore strategia rimane una sfida.
Tuttavia le evidenze attuali continuano a supportare la chirurgia come opzione di riferimento nei tumori polmonari in stadio iniziale.
Fonte: Medscape Medical News
