Sarcoidosi polmonare

Cos’è la Sarcoidosi polmonare?

La sarcoidosi polmonare è una malattia infiammatoria rara caratterizzata dalla formazione di piccole masse di cellule immunitarie (granulomi) nei polmoni . Questi granulomi sono noduli di tessuto arrossato e gonfio che possono alterare la normale struttura e funzione del tessuto polmonare. La sarcoidosi può in realtà colpire molti organi (pelle, occhi, cuore, fegato, sistema nervoso, ecc.), ma nell’oltre 90% dei casi sono coinvolti i polmoni e i linfonodi intratoracici . Spesso la malattia interessa adulti tra i 20 e i 50 anni ed è leggermente più frequente nelle donne . Si tratta di una patologia poco comune: ad esempio, in Italia la prevalenza stimata è solo di circa 10 casi su 100.000 persone . La sarcoidosi non è contagiosa (non si trasmette da persona a persona) e non è un tumore . In genere non è nemmeno ereditaria in senso stretto, anche se avere un familiare affetto aumenta leggermente il rischio individuale (circa il 5-10% dei casi) .

Cause

Le cause precise della sarcoidosi restano ad oggi sconosciute . Si ritiene che la malattia abbia origine da una combinazione di predisposizione genetica e fattori ambientali: in individui suscettibili, l’esposizione a uno o più trigger (come infezioni batteriche/virali o sostanze inalate, ad es. polveri organiche) potrebbe innescare una risposta immunitaria anomala . In altre parole, il sistema immunitario “sovreagisce” a qualcosa percepito come estraneo, formando granulomi nei tessuti colpiti. Diversi studi hanno trovato frammenti di DNA microbico all’interno dei granulomi, e associazioni con l’esposizione a polveri inorganiche, ma nessun agente specifico (infettivo o tossico) è stato identificato come causa certa . È importante sottolineare che la sarcoidosi non è un disturbo autoimmune classico né un’infezione attiva: il sistema immunitario è iperattivo, ma i granulomi non contengono batteri o virus in replicazione (ad esempio, nelle biopsie risultano negativi i test per tubercolosi o funghi) . In sintesi, la sarcoidosi è probabilmente una malattia multifattoriale che insorge in persone geneticamente predisposte quando un fattore ambientale scatena un’infiammazione fuori controllo nei tessuti .

Sintomi

La presentazione clinica della sarcoidosi polmonare è estremamente variabile. Molte persone non hanno alcun sintomo significativo e la malattia viene scoperta casualmente, ad esempio tramite una radiografia del torace eseguita per altri motivi . In altri casi, invece, possono comparire sintomi graduali oppure un esordio acuto. I disturbi più comuni che la sarcoidosi può causare includono:

Tosse secca persistente
Fiato corto (dispnea, sensazione di affanno)
Dolore o fastidio al petto
Stanchezza marcata e calo di energie (affaticamento cronico)
Sintomi sistemici tipo influenza: febbre, sudorazioni, malessere generale, dolori articolari
Manifestazioni cutanee: ad esempio noduli sottocutanei dolorosi sugli arti (eritema nodoso) o placche cutanee violacee sul viso
Problemi oculari: occhi arrossati, doloranti, visione offuscata (segno di possibile uveite)
Linfoadenopatie: linfonodi ingrossati, specialmente sul collo, viso o ascelle

Oltre a questi, alcuni pazienti riportano difficoltà cognitive come problemi di concentrazione o vuoti di memoria . In generale, la sarcoidosi può simulare molte altre malattie, e i sintomi possono variare da lievi a severi a seconda degli organi coinvolti. Questa variabilità può rendere la diagnosi difficile e frustrante, perché non esiste un singolo esame specifico per la sarcoidosi e il medico deve escludere altre patologie con manifestazioni simili prima di confermare la diagnosi .

Diagnosi

La diagnosi di sarcoidosi polmonare si basa su un insieme di elementi clinici, radiologici e laboratoristici, escludendo altre cause possibili. In pratica, il medico procederà così: dapprima sospetterà la sarcoidosi in base ai sintomi riferiti, all’esame obiettivo e agli esami radiologici; quindi cercherà di confermare il sospetto rilevando i granulomi caratteristici e scartando altre malattie che possono provocare granulomi (ad esempio tubercolosi, altre infezioni o malattie autoimmuni) . Non c’è un test definitivo unico, ma diversi accertamenti contribuiscono al quadro diagnostico :

Radiografia del torace (RX) – è spesso il primo esame: può mostrare linfonodi intratoracici ingrossati (tipicamente le adenopatie ilari bilaterali) e/o opacità interstiziali nei polmoni suggestive di granulomi . I radiologi classificano il coinvolgimento polmonare in stadi I-IV (stadiazione di Scadding) in base al pattern radiografico, dal solo ingrossamento linfonodale fino alla fibrosi polmonare avanzata
TAC torace ad alta risoluzione (HRCT) – fornisce un’immagine più dettagliata dei polmoni. Può evidenziare noduli disposti lungo i bronchi e la pleura (pattern perilinfatico), addensamenti a vetro smerigliato, e nei casi avanzati segni di fibrosi come tralci fibrosi o bronchiectasie da trazione . Una HRCT è indicata soprattutto se la radiografia è normale ma c’è forte sospetto clinico, oppure per valutare forme atipiche e l’estensione della malattia .
Esami del sangue – non esiste un marker specifico, ma alcuni valori possono supportare la diagnosi. Ad esempio, il livello dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) è spesso elevato in pazienti con sarcoidosi attiva . Tuttavia un ACE normale non esclude la malattia, così come un ACE alto non conferma da solo la diagnosi . Altre anomalie possono includere un aumento del calcio nel sangue o nelle urine e alterazioni degli indici infiammatori.
Prove di funzionalità respiratoria – esami come la spirometria e la diffusione alveolo-capillare misurano la capacità respiratoria e gli scambi gassosi. Nella sarcoidosi polmonare possono evidenziare una riduzione dei volumi polmonari (deficit restrittivo) o della diffusione, indicando l’impatto della malattia sulla funzione dei polmoni.
• Valutazione di altri organi – dato che la sarcoidosi è sistemica, si eseguono test per verificare il coinvolgimento di occhi, cuore, reni, fegato e altri distretti. Ad esempio, si raccomanda una visita oculistica completa (per escludere un’uveite), esami ematochimici con funzione renale ed epatica, ECG di base e talora imaging cardiaco (risonanza magnetica o PET) se vi è sospetto di interessamento cardiaco
Biopsia – è il passo cruciale per confermare definitivamente la diagnosi. Consiste nel prelievo di un piccolo campione di tessuto dall’organo sospetto (spesso un linfonodo oppure il polmone) da esaminare al microscopio. L’analisi patologica mostrerà i granulomi non caseosi tipici della sarcoidosi . La biopsia si ottiene frequentemente tramite broncoscopia (introducendo un endoscopio nelle vie aeree per prelevare frammenti di polmone o linfonodi bronchiali) in anestesia locale, oppure con agoaspirato linfonodale guidato da ecografia/TC, o con biopsie di lesioni cutanee quando presenti . È fondamentale anche per escludere altre malattie granulomatose come tubercolosi o micosi profonde .

In sintesi, la sarcoidosi viene diagnosticata quando si riscontra un quadro clinico-radiologico compatibile e granulomi all’esame istologico, dopo aver escluso altre cause. Questo processo a volte richiede tempo e una certa esperienza specialistica (pneumologi, reumatologi, oculisti, cardiologi a seconda degli organi coinvolti).

Terapia

Non esiste al momento una cura definitiva per la sarcoidosi, ma sono disponibili trattamenti efficaci per controllarne i sintomi e prevenirne le complicanze . La gestione terapeutica va personalizzata in base alla gravità della malattia, agli organi interessati e all’impatto sulla qualità di vita del paziente. In molti casi, fortunatamente, non è necessario alcun trattamento immediato: una buona percentuale di pazienti può essere semplicemente tenuta sotto osservazione, perché la sarcoidosi spesso tende a migliorare o addirittura regredire spontaneamente col tempo . Il medico specialista (tipicamente lo pneumologo) programmerà controlli periodici – ad esempio ogni 3-6 mesi – con esami clinici e strumentali per monitorare l’evoluzione della malattia . Questo approccio di “watchful waiting” è indicato quando i disturbi sono lievi e non vi sono segni di danno d’organo progressivo.

Se invece la malattia è più estesa o sintomatica, oppure interessa organi vitali (come cuore o sistema nervoso) o sta compromettendo la funzione respiratoria, allora è opportuno iniziare una terapia farmacologica . Gli obiettivi del trattamento sono ridurre l’infiammazione granulomatosa, alleviare i sintomi e prevenire la formazione di fibrosi permanente. Le principali opzioni terapeutiche includono:

Corticosteroidi sistemici: sono la prima linea di trattamento per la sarcoidosi. Il più usato è il prednisone (o il equivalente prednisolone) per via orale, spesso in dose moderata prolungata per diversi mesi . I corticosteroidi tendono a far regredire i sintomi e le lesioni granulomatose in maniera piuttosto rapida nella maggior parte dei pazienti . Tuttavia, non rappresentano una cura definitiva: la sospensione dello steroide può associarsi a ricadute della malattia . Inoltre, il loro uso prolungato può causare importanti effetti collaterali (aumento di peso, iperglicemia/diabete, osteoporosi, ipertensione, sbalzi d’umore, ecc.) . Per questo motivo i medici tendono a impiegare la dose minima efficace e a ridurre gradualmente lo steroide nel tempo , appena le condizioni lo consentono.
Farmaci immunosoppressori (steroide-risparmiatori): se la sarcoidosi necessita di terapie prolungate o la dose di corticosteroidi richiesta è elevata/provocante effetti avversi, si ricorre a farmaci che modulano il sistema immunitario. I più utilizzati sono il metotrexato e l’azatioprina, che permettono spesso di ridurre o sospendere il cortisone mantenendo la malattia sotto controllo . Altri farmaci come la idrossiclorochina o il micofenolato possono essere considerati in particolari scenari (ad es. interessamento cutaneo o neurologico), secondo l’esperienza dello specialista e le linee guida disponibili .
Terapie biologiche: nei casi refrattari ai farmaci sopra descritti, ossia quando l’infiammazione persiste nonostante steroidi e immunosoppressori convenzionali, si può valutare l’impiego di farmaci biologici mirati. Un esempio è l’infliximab, un anticorpo anti-TNFα, che ha mostrato efficacia in alcune forme di sarcoidosi grave resistente alle terapie di prima linea . Gli anti-TNF (come infliximab o adalimumab) sono indicati soprattutto per manifestazioni molto severe (es. neurosarcoidosi o sarcoidosi cardiaca, oppure malattia polmonare avanzata che non risponde al resto) . Dato il costo e i potenziali effetti collaterali importanti (rischio di infezioni opportunistiche, riattivazione di tubercolosi latente, ecc.), queste terapie sono riservate a selezionati pazienti sotto stretto controllo specialistico.
Trattamenti locali o sintomatici: quando la malattia è limitata a un singolo organo o apparato, possono essere utilizzati trattamenti mirati a livello locale. Ad esempio, in caso di sarcoidosi oculare (uveite) si impiegano spesso colliri a base di cortisone per ridurre l’infiammazione nell’occhio; per le lesioni cutanee localizzate si possono applicare creme o unguenti corticosteroidei; nell’interessamento delle vie aeree superiori (es. granulomi nelle cavità nasali) possono essere utili spray nasali corticosteroidi. Inoltre, farmaci come i FANS (es. ibuprofene) possono alleviare sintomi sistemici quali febbre, artralgie o dolore toracico pleuritico , pur non agendo sulla malattia di base.

Oltre alle terapie farmacologiche, un ruolo importante è svolto dalle misure di supporto e dallo stile di vita. Molti pazienti traggono beneficio da programmi di riabilitazione respiratoria, esercizio fisico moderato e regolare, e tecniche di gestione dello stress. Anche il supporto psicologico può essere prezioso, poiché convivere con una malattia cronica imprevedibile come la sarcoidosi può avere impatto sull’umore e la vita di relazione . È consigliabile smettere di fumare (il fumo può aggravare il danno polmonare) e seguire una dieta equilibrata. In caso di interessamento avanzato di organi vitali, possono rendersi necessari interventi specialistici: ad esempio, nei pazienti con fibrosi polmonare terminale o scompenso cardiaco da sarcoidosi, si può valutare il trapianto di polmone o di cuore come opzione ultima . Tali procedure sono rare ma hanno migliorato la sopravvivenza in alcuni casi molto gravi.

Prognosi

L’evoluzione della sarcoidosi polmonare è variabile da persona a persona. Fortunatamente, la prognosi è favorevole nella maggioranza dei casi. Molti pazienti vanno incontro a remissione spontanea o stabilizzazione della malattia senza riportare danni permanenti. Studi a lungo termine indicano che circa 60% dei soggetti con sarcoidosi vedono scomparire i granulomi e i sintomi nell’arco di 2-5 anni . Spesso, una volta ottenuta la remissione, le ricadute sono poco comuni (meno del 5%) . In generale, si stima che 3 pazienti su 4 abbiano un decorso limitato con esito benigno, riprendendo una vita normale nel giro di qualche anno .

Tuttavia, circa 1 paziente su 4 sviluppa una forma cronica di sarcoidosi, in cui l’infiammazione persiste per molti anni e può causare danni d’organo progressivi nonostante le terapie . In questi casi la malattia richiede un trattamento a lungo termine e un follow-up regolare. La complicanza più temuta a livello polmonare è la fibrosi polmonare: il tessuto polmonare cicatriziale può formarsi in circa il 20-25% dei pazienti, portando a riduzione permanente della funzione respiratoria . Anche l’ipertensione polmonare (aumento della pressione nei vasi polmonari) può insorgere come conseguenza della fibrosi avanzata. Altri organi, se coinvolti severamente (ad es. cuore o sistema nervoso centrale), possono determinare complicanze gravi: la sarcoidosi cardiaca, ad esempio, può causare aritmie pericolose o insufficienza cardiaca, mentre la neurosarcoidosi può portare a deficit neurologici importanti. Queste manifestazioni sistemiche richiedono cure specialistiche e talvolta interventi urgenti (come dispositivi cardiaci impiantabili).

Nonostante la possibilità di forme croniche, la mortalità legata alla sarcoidosi rimane bassa. Le statistiche indicano che meno del 5% dei pazienti va incontro a decesso a causa della malattia . I pochi casi fatali sono di solito dovuti a compromissione irreversibile di organi vitali, principalmente fibrosi polmonare avanzata con insufficienza respiratoria o aritmie cardiache maligne da coinvolgimento del cuore . Anche in tali circostanze, come accennato, procedure come il trapianto di organo possono offrire una chance di sopravvivenza e miglioramento .

In conclusione, la sarcoidosi polmonare è una malattia potenzialmente insidiosa ma che nella maggior parte dei pazienti ha un decorso favorevole. È fondamentale un adeguato follow-up medico, soprattutto nei primi 1-2 anni dalla diagnosi, per individuare precocemente eventuali peggioramenti e modulare la terapia di conseguenza . Con le cure moderne e un’attenta sorveglianza, gran parte delle persone affette da sarcoidosi riesce a condurre una vita normale o comunque soddisfacente . La collaborazione tra paziente, medico di famiglia e specialisti (pneumologo in primis, ma anche cardiologo, oculista, reumatologo secondo le necessità) è essenziale per gestire al meglio la malattia, affrontare eventuali complicanze e offrire supporto a 360 gradi. Anche il paziente ha un ruolo attivo: informarsi sulla propria condizione, adottare uno stile di vita sano e segnalare tempestivamente nuovi sintomi ai curanti aiuta a tenere la sarcoidosi sotto controllo nel lungo termine.

Fonti: Linee guida ATS/ERS/WASOG e aggiornamenti ; European Respiratory Society/ELF ; Istituto Superiore di Sanità; PubMed (Advances in Rheumatology, 2024) ; Foundation for Sarcoidosis Research ; et al.